狂犬病诊疗规范（2021年版）

五、诊断

（一）诊断原则。狂犬病需结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检查结果作出诊断。

（二）临床诊断。有流行病学史，并符合狂犬病临床症状，即可诊断为临床病例。

（三）实验室诊断。临床诊断基础上，满足以下任意一项实验室检测结果，即可诊断为确诊病例。

1.狂犬病病毒分离（小鼠分离或细胞培养分离）阳性：适合脑组织及唾液等病毒含量高的样本；

2.狂犬病病毒抗原检测（免疫荧光抗体法、直接快速免疫组化法、酶联免疫法）阳性：适合脑组织、颈后部皮肤毛囊样本；

3.狂犬病病毒核酸检测阳性：适合唾液、脑脊液、脑组织、颈后部皮肤毛囊样本等；

4.未接种过狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗体检测（小鼠脑内中和试验、快速荧光灶抑制试验）阳性：适合存活一周以上者血清、脑脊液样本。

六、鉴别诊断

狂犬病需要与类狂犬病性癔症、破伤风、其他病毒性脑炎/脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征等鉴别。

（一）类狂犬病性癔症。由狂犬病事件作用于癔病个体引起的一种少见的精神障碍，发病与精神因素及患者的性格特征有关。患者可有一些符合狂犬病特点的“症状”或自我感受，如攻击行为、咬人、吼叫甚至恐水等，但无典型恐水、恐风、流涎、发热、瘫痪等体征。常因精神因素或暗示而诱发反复阵发性发作，精神类药物及安慰治疗后病情缓解，发作过后症状完全消失，神经系统查体无阳性体征，特异性的实验室检查也无异常发现。

（二）破伤风。由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体，产生神经毒素引起的中毒性疾病。临床特征为全身骨骼肌痉挛性强直，表现为张口困难、吞咽困难、牙关紧闭、苦笑面容，骨骼肌肌张力持续性增高、腹肌紧张，阵发性肌肉痉挛引起角弓反张和呼吸困难，严重时可发生呼吸骤停而死亡。发病过程中神志清楚，无恐水等表现。破伤风临床表现典型，根据临床症状即可作出诊断。破伤风的治疗原则包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽胞杆菌；控制肌肉痉挛；治疗自主神经功能障碍；气道管理；一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。

（三）病毒性脑炎。由病毒感染引起的脑实质炎症，常见病原体为乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、麻疹病毒和肠道病毒等，主要表现为高热、头痛、精神障碍和神经症状等，行为改变（方向障碍、幻觉、精神错乱、性格改变、兴奋），局灶性神经系统异常（如命名性失语症、言语障碍、偏瘫），癫痫为特点的中枢功能障碍。除狂犬病脑炎外，其他任何一种病毒引起的脑部感染都不会引起恐水表现。体格检查可出现意识障碍、脑膜刺激征、运动功能障碍等阳性体征。以运动功能障碍为主要表现的病毒性脑炎易与麻痹型狂犬病混淆。病毒性脑炎磁共振成像表现为病变相应脑部位高信号，磁共振扩散加权成像（DWI）可能有助于发现病变早期改变。此外，脑脊液相应病毒核酸检测、病毒培养或特异性抗体检测阳性，恢复期血清特异性抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高时有诊断价值。病毒性脑炎的治疗原则主要是对症、支持治疗以及预防并发症。颅内压升高可使用甘露醇等药物脱水治疗；呼吸、循环系统受累可进行呼吸、循环支持。

（四）病毒性脑膜炎。一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症综合征，常见的病原体有乙型脑炎病毒、肠道病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等。该病通常急性起病，主要表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直等。病毒性脑膜炎与狂犬病前驱期不易鉴别，但病毒性脑膜炎无恐水、恐风、喉咙紧缩等症状，为自限性疾病，病程呈良性，通常为 2～3 周，预后较好。病毒性脑膜炎患者脑脊液检查表现为脑脊液压力升高，白细胞升高，早期以中性粒细胞升高为主，后期以淋巴细胞升高为主，糖及氯化物含量正常为特点。脑脊液相应病毒核酸检测、病毒培养或特异性抗体检测阳性，恢复期血清特异性抗体滴度较急性期有 4 倍及以上升高有诊断价值。病毒性脑膜炎的治疗原则主要是对症、支持治疗以及预防并发症。颅内压升高可使用甘露醇等药物脱水治疗；呼吸、循环系统受累可进行呼吸、循环支持。

（五）脊髓灰质炎。由脊髓灰质炎病毒侵犯中枢神经系统的运动神经细胞引起的急性传染病，主要以脊髓前角运动神经元损害为主。患者多为 1～6 岁儿童，主要症状是发热，可出现双峰热型，全身不适，严重时肢体疼痛，热退后（少数发热时）出现肢体或躯干非对称弛缓性瘫痪，表现为分布不规则和轻重不等的弛缓性瘫痪，故又称为小儿麻痹症。脑脊液检查呈细胞- 蛋白分离现象，其分类以多形核粒细胞为主，而狂犬病患者脑脊液后期以淋巴细胞升高为主。发病后从粪便、咽部、脑脊液、脑或脊髓组织中分离到病毒，并鉴定为脊髓灰质炎野病毒可确诊。目前无针对脊髓灰质炎病毒的特效药，以对症支持治疗、促进神经肌肉功能恢复为主。

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